فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 16 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
مقدمه
ژیاردیا لامبلیا (Giardia lamblia) یکی از شایع‌ترین انگل‌های روده‌ای3-1 و شایع‌ترین انگل بیماری‌زا در جهان است.4 به طوری که برآورد میشود سالانه 280 میلیون عفونت در انسان در سراسر جهان ایجاد میشود.5 ژیاردیا لامبلیا، عامل ژیاردیازیس، یک انگل بیماری‌زای تاژکدار است که در سراسر جهان و در آب و هوای معتدل و گرمسیری یافت میشود و می‌تواند باعث بیماری اسهال به خصوص در کودکان و سوء‌جذب روده‌ای و از دست دادن و زن شود.8-6و4 ژیاردیازیس ممکن است از یک حالت حامل بدون علامت تا یک عفونت مزمن، با نشانه بالینی درد شکم، اسهال، نفخ، دفع چربی، سندرم سوء جذب، رشد ناکافی و از دست دادن وزن در نوزادان و کودکان تظاهرکند.10و9 در کشورهای توسعه‌یافته به عنوان یکی از علت‌های اسهال در مهدکودک‌ها و شیرخوارگاه‌ها شناخته شده است.12و11 Ertan و همکاران نشان دادند سطح روی، آهن در ابتلا به ژیاردیازیس به واسطه سوء جذب، کاهش می‌یابد. سطوح پایین آنها که عناصرحیاتی برای باروری و رشد میباشد، می‌تواند سبب تضعیف عملکرد سلولی، فیزیولوژیکی و آنزیمی شود.13 مطالعه Celiksoz و همکاران نشان داده است که ژیاردیا لامبلیا اثرنامطلوب بر موفقیت کودکان در مدرسه دارد.14 شیوع آلودگی به ژیاردیا در ایالات متحده امریکا از 5/1 تا 20 درصد متغیر میباشد. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های کشور ایالات متحده امریکا، کودکان کمتر از پنج سال و زنان در سن باروری را به عنوان دو گروه جهت ابتلا به ژیاردیازیس شدید معرفی نموده است. این دو گروه در معرض عفونت ژیاردیایی کودکان ساکن مهدکودک‌ها هستند. در ایالات متحده امریکا تقریبا 65% زنانی که دارای کودکان کمتر از یک سال هستند، شاغل بوده و تقریبا 60% کودکان آنها در مهدکودک‌ها نگهداری میشوند.11 شیوع آلودگی به ژیاردیا در کودکان مناطق مختلف کشورمان بین 11 تا 37 درصد٢١-١٥ بوده است. به عنوان مثال در مطالعه قربانی و همکاران شیوع ژیاردیا در کودکان زیر دو سال سمنان که در سنین شیرخوارگی هستند 5/8 درصد بوده است.21 این میزان در کودکان ترکیه از3/7 درصد تا 28 درصد گزارش شده است.22 کشور ما به علت موقعیت و وسعت جغرافیایی، نوع آب و هوایی و خصوصیت‌های اجتماعی مردم، محیط مناسبی برای فعالیت انگل‌های گوناگون میباشد. از طرفی با عنایت به این که اسهال یکی از علل مرگ و میر کودکان میباشد و یکی از علل اسهال آلودگی به ژیاردیا میباشد، لذا کنترل و پیشگیری از ابتلا به ژیاردیا، این انگل بیماری‌زا، به علت شیوع فراوان و زیان‌های جسمی، روانی و اجتماعی ناشی از آنها در جامعه حائز اهمیت زیادی است. مطالعات نشان داده است مصرف شیر مادر نقش محافظت‌کننده‌ای در ابتلا به ژیاردیا دارد.28-23 اما Zenian و همکاران معتقدند که موکوس روده مانع تاثیر خاصیت کشندگی شیر مادر برروی تروفوزوئیت‌های ژیاردیا لامبلیا میشود.29 در این مطالعه ارتباط مصرف شیر مادر و آلودگی به ژیاردیا مورد بررسی قرارگرفته است.
روش بررسی
این مطالعه مقطعی در طی سال‌های 83 تا 84 بر روی 482 نفر از کودکان 24-6 ماهه مناطق شهری شهرستان‌های سمنان، دامغان و گرمسار که به طور تصادفی سیستماتیک از بین مراجعین به مراکز بهداشتی شهرهای فوق انتخاب شده‌اند، انجام شده است. نحوه انتخاب به این صورت بود که در هر مرکز بهداشتی از بین کودکانی که شیر مادر مصرف نمی‌کردند و آنهایی که شیر مادر مصرف می‌کردند به تعداد مساوی انتخاب و مورد بررسی قرارگرفتند. پس از انتخاب کودکان، ضمن انجام مصاحبه با مادران و تکمیل پرسشنامه پژوهش، دو ظرف حاوی 30 میلی‌لیتر محلول فنل- الکل- فرمالدئیدPhenol Alcohol Formaldehyde به همراه چند لیوان یک بار مصرف و آبسلانگ به مادران آنها داده شد. محلول ثابت‌کننده PAF باعث حفظ و نگهداری تروفوزئیت و کیست تک یاخته‌ها میشود.30 استفاده از این محلول به عنوان فیکساتیو از این جهت صورت گرفت که در روش فیکس بافرمالین به تنهایی (روش متداول) تروفوزوئیت تک‌یاخته تغییر شکل داده و در آزمایش میکروسکوپی معمولا تشخیص داده نمی‌شود. از آن نظر که انگل به صورت متناوب در مدفوع ظاهر می‌گردد به مادران آموزش داده شد که در سه روز متوالی مقداری از مدفوع کودک و خودشان را به طور مجزا در ظروف حاوی PAF ریخته و آنها را به شدت تکان دهند تا مدفوع در PAF به صورت یکنواخت درآید و نمونه‌های مدفوع خود و کودکشان را به مراکز بهداشتی درمانی تحویل دادند. این نمونه‌ها پس از جمع‌آوری، به آزمایشگاه دانشکده پزشکی منتقل و به دو روش مستقیم و متراکم‌سازی رسوبی (فرمالین- اتر) و رنگ‌آمیزی نمونه مستقیم ورسوبی باتیونین، تشخیص آلودگی با مشاهده تروفوزوئیت یاکیست در مدفوع صورت گرفت. متغیرهای دموگرافیک از قبیل سطح سواد پدر و مادر، سن مادر، بعد خانوار، رتبه تولد، سن و جنس شیرخواران، همچنین وضعیت آلودگی مادر به ژیاردیا لامبلیا و وضعیت آب و هوایی منطقه به عنوان متغیرهای بالقوه مخدوش‌کننده و نوع شیر مصرفی توسط کودک به عنوان متغیر مستقل در پرسشنامه ثبت شد. نوع آب مصرفی همه خانوارهای مورد بررسی بهداشتی بوده است. از آنجایی که هدف تعیین رابطه مصرف شیر مادر و آلودگی به ژیاردیا لامبلیا بوده است، به کودکی مصرف‌کننده شیر مادر اتلاق نمی‌شد که حداقل چهار ماه قبل از روز نمونه‌گیری شیر مادر را به طور کلی ترک کرده بود. مضافا این که حداقل سن برای ورود به مطالعه برای کلیه کودکان شش ماه بوده است، زیرا دو گروه از نظر سایر غذاها به یک اندازه در معرض خطر آلودگی به ژیاردیا قرارداشتند. لذا معیار ورود به مطالعه داشتن سن 24-6 ماه و نداشتن هرگونه بیماری بوده است. بنابراین کودکانی که چنین ویژگی را نداشتند، وارد مطالعه نشدند. ازنظر آب و هوایی، به برخی مناطق استان نظیر شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار و ... که در مناطق کویری و خشک قراردارند، مناطق با آب و هوای گرم و برخی دیگر نظیر شهمیرزاد، مهدی شهر، دیباج و .. که درتابستان آب و هوایی ملایم وخنک و درزمستان آب وهوای سرد دارند، مناطق با آب وهوای سرد اتلاق شد. ازآزمون رگرسیون لجستیک در نرم‌افزار SPSS ویراست 5/11 برای تحلیل داده‌ها استفاده گردید.
یافته‌ها
میانگین (± انحراف‌معیار) سنی شیرخواران مورد بررسی 6/5±8/13 ماه بود. 6/45% آنها دختر و مابقی پسر بودند. شیوع آلودگی به‌ژیاردیا در‌شیرخواران تحت‌بررسی 5/8% بود. شیوع مصرفی در مدل معنی‌دار باقی ماندند. به طوری که آنهایی که از شیر آلودگی به ژیادیا در دختران 7/7% و در پسران 2/9%، در مناطق با آب و هوای گرم 5/7% و مناطق سرد 3/13% بود. شیوع آلودگی به ژیاردیا با جنس، آب و هوا، رتبه تولد، بعدخانوار،سطح سوادپدروآلودگی مادر به ژیاردیا ارتباط معنی‌داری نداشت اما ارتباط بین آلودگی به ژیاردیا در شیرخواران با سن وی، شیرمصرفی، سن و سطح سواد مادر معنی‌دار بود (جداول 1 و2). به طوری در کودکان با سن کمتر، شیوع کمتر بود. همچنین در بین کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کردند شیوع آلودگی به ژیاردیا 5/4% و در مصرف‌کنندگان شیر گاو، آلودگی 7/17% بود. برای مشخص و تعدیل نمودن اثر همزمان متغیرهای ذکرشده در کنار نوع شیر مصرفی، اقدام به انجام آنالیز رگرسیون‌لجستیک گام‌به‌گام (Stepwise) نمودیم که نتایج در جدول 3 آمده است. در بررسی تاثیر توأم این متغیرها، سن مادر حـذف گردید و سه متغیر سن شیرخوار، تحصیلات مادر و نوع شیر مصرفی در مدل معنی‌دار باقی ماندند. به طوری که آنهایی که از شیـر مادر مصرف نمی‌کردند 38/2 برابر بیشتر در خطر آلودگی قرارداشتند. به عبارتی دیگر آلودگی به ژیاردیا لامبلیا با نوع شیر مصرفی ارتباط داشت، اما این ارتباط به سطح سواد مادر و سن شیرخوار نیز بستگی داشت.
بحث
اگرچه ژیاردیا لامبلیا در مدفوع بسیاری از کودکان و بالغین بدون علامت یافت شده است ولی امروزه به خوبی مشخص شده است که انگل می‌تواند اسهال و سوء‌جذب ایجاد نماید. در عمل بیماران مبتلا به اسهال ژیاردیایی ممکن است مدفوع چرب (Steatorrhea)، اختلال در جذب کاروتن، اسیدفولیک و ویتامین 12B داشته باشند. مصرف نمک‌های صفراوی توسط ژیاردیا ممکن است مانع از فعالیت طبیعی لیپاز پانکراس شود.31 یافته‌ها نشان داد که شیوع آلودگی به انگل در شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شدند به طور معنی‌داری کمتر از شیرخوارانی بوده که از شیر مادر تغذیه نمی‌کردند. به طوری که شیوع آلودگی به ژیاردیا درشیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شدند 5/4% و در مصرف‌کنندگان شیر خشک 3/9% و در مصرف‌کنندگان شیر گاو 7/17% بوده است. این یافته با یافته‌های پژوهشگران زیادی همخوانی دارد. پژوهشگران در مصر نشان دادند که خطر آلودگی به ژیاردیا درشیرخوارانی که از شیر مصنوعی تغذیه می‌شدند دو برابر شیرخوارانی بود که از شیر مادر استفاده می‌کردند.27 در مکزیک این نسبت 5/2 تا پنج برابر26 گزارش شده است. در یک مطالعه در بنگلادش، تغذیه با شیر مادر نقش محافظتی در ابتلا به ژیاردیا در نوزادان تا شش ماه سن داشته است.32 Gendrel و همکاران در مطالعه‌ای به این نتیجه رسیدند که کودکانی که منحصرا از شیر مادر استفاده می‌کنند کمتر به بیماری‌های انگلی ازجمله ژیاردیالامبلیا مبتلا میشوند.33و25 همبستگی معنی‌داری بین آلودگی مادران باآلودگی شیرخواران در ابتلا به ژیاردیا مشاهده نگردید که با یافته مطالعه Islam و همکاران همخوانی دارد. آنها ارتباطی بین آنتی‌بادی ضد ژیاردیا در شیر و عفونت ژیاردیازیس در کودکان مشاهده نکردند.34 اما Nayak و همکاران گزارش کردند میزان آنتی‌بادی ضد ژیاردیا در شیر مادران آلوده به طور معنی‌داری بیشتر از مادران غیرآلوده میباشد و کودکان مادران آلوده به طور معنی‌داری کمتر به ژیاردیا آلوده میشوند. به عبارتی دیگر، آنها براین نظر بودند که محافظت دربرابرعفونت ژاردیا درکودکان وابسته به تیتر بالای آنتی‌بادی اختصاصی درشیر است،35 درحالی که Walterspiel و همکاران گزارش کردند که آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا در شیر از عفونت جلوگیری می‌کند.36 Tellez و همکاران نشان دادند نوزادان متولد شده از مادران غیر ایمن در ریسک بالاتر آلودگی به ژیاردیا، در مقابل نوزادان مادران ایمن، در ماه‌های نخست زندگی‌شان هستند.1 Hernell و همکاران اظهار داشتند مؤلفه‌های معینی از شیر غیر ایمن قادر به از بین بردن تروفوزوئیت ژیاردیا است.37 این یافته قبلا توسط Gillin و همکاران گزارش شد که نشان داد یک لیپاز غیرمعمول در شیر پستان است که دارای فعالیت کشنده ژیاردیا میباشد که مستقل از ترشح IgA است که می‌تواند سریعا باعث نابودی انگل شود.38 Miotti و همکاران اظهار داشتند آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا می‌تواند از طریق جفت یا شیر مادر به کودکان منتقل شده و در نتیجه این کودکان کمتر به ژیاردیا آلوده میشوند.23& Reiner Gillin اظهار داشتند که خاصیت کشندگی شیرمادر به دلیل وجود آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا نمی‌باشد، زیرا شیر مادران غیر آلوده نیز این خاصیت را از خود نشان می‌دهد.39 شیر انسان با تولید محصولات سمی تجزیه‌کننده چربی، ژیاردیا لامبلیا را می‌کشد. Reiner اثبات کرد اسیدهای چرب آزاد و سایر محصولات ناشی از لیپولیز برای ژیاردیا لامبلیا خاصیت سمی دارد. آنان همچنین اظهار داشتند که آلبومین و نمک‌های صفراوی کونژوکه، که به اسیدهای چرب آزاد باندمی شوند از تروفوزوئیت‌ها در برابر کشته شدن دراثرشیرمادرحمایت می‌کنند.24 عملکردمشابهی برای موکوس روده نیز دربرابرخاصیت‌کشندگی شیر مادر بر روی تروفوزوئیت‌های ژیاردیالامبلیا توسط Zenian ثابت شده است.29 ازنتایج دیگر این مطالعه ارتباط سن کودک با آلودگی به ژیاردیا لامبلیا بود. این نتیجه قابل انتظار است زیرا کودک هرچه بزرگترمی‌شود، دامنه فعالیت وی وسیع‌تر شده و بیشتردرمعرض عوامل محیطی بیماری‌زا قرارمی‌گیرد. ازیافته‌های دیگر مطالعه وجود ارتباط بین آلودگی به ژیاردیا و سطح سواد مادر است. این یافته با مطالعه Mahmud27 همخوانی دارد. کودکان مادران با سطح سواد دیپلم، آلودگی کمتری نسبت به کودکان مادران با سطح سواد کمتر از دیپلم و دانشگاهی داشتند. مادران با سطح سواد پایین از آگاهی پایین برخوردار بوده ومادران با تحصیلات دانشگاهی، قریب به اتفاق شاغل بوده و فرزندان آنها روزانه درمهد کودک نگهداری میشوند و این امر می‌تواند خطر آلودگی به ژیاردیا را بیشتر کند. با عنایت به نتایج این مطالعه و سایرمطالعات مشابه، تغذیه انحصاری با شیرمادر باید تشویق شود و این باور را که شیر مادر کامل‌ترین غذا و بهترین سپر محافظتی برای نوزاد در ابتلا به عفونت‌ها، ازجمله ژیاردیازیس، است به مادران قبل از بارداری و به‌طور مستمر در دوران شیردهی منتقل نمود. مکانیسم محافظتی شیر مادر پیچیده بوده و نیاز به مطالعه بیشتر دارد.
آلودگی به ژیاردیا (Giardiasis ) ژیاردیاز یک عفونت تک یاخته ای روده باریک است که توسط ژیاردیا لامبلیا ایجاد میشود و اغلب بدون نشانه بالینی است اما می‌تواند به صورت اسهال حاد یا مزمن تظاهر نماید.
به دلیل آنکه تعداد زیاد انگل در عمل جذب ویتامینهای محلول در چربی و چربیها اختلال ایجاد می‌کند در عفونتهای شدید ممکن است استئاتوره، کم خونی، ضعف و کاهش وزن مشاهده گردد.
اتیولوژی
ژیاردیا لامبلیا(G.lamblia) یک تک یاخته تاژکدار است که تروفوزوایت پهن و گلابی شکل آن بین ۵/۹ تا ۲۰ میکرون طول و ۵ تا ۱۵ میکرون عرض دارد. دارای دو هسته و چهار زوج تاژک است. کیست بیضوی آن، ۱۰ میکرون طول، ۸ میکرون عرض(به طور متوسط) و دو یا چهار هسته دارد.
وجود صفحه مکنده در سطح شکمیژیاردیا چسبیدن آن را به مخاط روده تسهیل مینماید. PH مطلوب برای تروفوزوایت ۶ تا ۷ است و در اثر شرایط نامساعد (اسید معده) به سرعت نابود می‌گردد و به نظر نمیرسد که در انتشار بیماری نقشی داشته باشد مدفوع معمولا تنها حاوی کیست است اما در زمان بروز اسهال، تروفوزوایت نیز ممکن است مشاهده شود. کیست در قسمت انتهائی ایلئوم تشکیل میشود و قادر است به مدت ۳ ماه در آب زنده بماند. غلظتهای معمول کلر که برای تصفیه آب آشامیدنی به کار میرود کیست را از بین نمیبرد. هر کیست پس از رسیدن به ژژونوم، چهار تروفوزوایت آزاد می‌کند.
اپیدمیولوژی
این انگل از تمام نقاط دنیا گزارش شده است اما میزان آلودگی انسانها در مناطق مختلف بین ۱ تا ۲۵ درصد متفاوت است. در مناطق گرمسیر و نقاطی که تراکم جمعیت زیاد و امکانات بهداشتی کم است شیوع بیشتری دارد.
اطفال حدود سه بار بیش از بزرگسالان مستعد ابتلاء به بیماری هستند و به همین دلیل موارد آلودگی با ژیاردیا در مدارس ابتدائی و یتیم خانهها بیشتر مشاهده می‌گردد.
انسان تنها مخزن شناخته شده انگل است و انتقال بیماری از شخص به شخص یا از طریق مصرف غذا و آب آلوده (fecal-oral)صورت میگیرد.
به ندرت با نفوذ فاضلاب در آب آشامیدنی یک شهر ممکن است عفونت ژیاردیائی به صورت همه گیر بروز کند و باید توجه داشت که کلرینه کردن آب به روش معمول کیست ژیاردیا را نابود نمیکند. در برخی از موارد اسهال مسافران، ژیاردیا مسئول بوده است.
نشانه های بالینی
در اکثر موارد آلودگی به ژیاردیا موجب بروز نشانه بالینی نمیگرددو در عده کمیاز بیماران نیز شدت نشانههای بالینی از نفخ خفیف و سوء هضم تا اسهال شدید و سوء جذب متفاوت است. ژیاردیا هر چند که در شیرخواران نیز مشاهده می‌گردد اما در کودکان بزرگتر شایعتر است.
کیست ژیاردیا ممکن است در مدفوع تعدادی از افراد سالم جامعه (حاملین) یافت شود بدون آنکه نشانه بالینی داشته باشند.
فاصله بین آلودگی و بروز علائم حدود ۱۵ روز است و شروع بیماری ممکن است ناگهانی وبه صورت یک گاستروآنتریت حاد یا تحت حاد باشد. بی اشتهائی، تهوع، احساس سنگینی در اپیگاستر و اسهال آبی در اغلب بیماران وجود دارد. اسهال ممکن است مزمن شود و یا به صورت متناوب ظاهر گردد.
شکل مزمن(سندرم سوء جذب):
در بعضی موارد اسهال ناشی از ژیاردیا مزمن میشود و چند ماه طول می‌کشد. کاهش وزن، اتساع شکم و نفخ ظاهر شده، مدفوع کمرنگ و حجیم و بدبوست و تابلوی بیماری مشابه بیماری اسپرو می‌گردد. این مسئله می‌تواند علاوه بر کاهش وزن سبب اختلال در رشد کودکان گردد اما تمام اختلالات پس از درمان موفقیت آمیز عفونت، بهبود مییابند.
در این شکل از بیماری اختلال جذب چربی وجود دارد و ممکن است جذب گزیلوز ویتامین B12 نیز کاهش یابد.
پیشگیری :
اقدامات بهداشتی از نظر جمع آوری صحیح فاضلاب، محافظت منابع آب آشامیدنی از آلودگی و رعایت بهداشت فردی اصول کلی پیشگیری از بیماری را تشکیل میدهند. توصیه میشود تا اطرافیان نزدیک بیمار از نظر وجود ژیاردیا در روده (آزمایش نمونه مدفوع) مورد بررسی قرار گیرند.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 16صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله انگل ژیاردیالامبلیا
